Kuş Gribi (Avian Influenza)

Grip :

Grip etkeni, zarflı tek zincirli RNA virusları olan Orthomyxoviridae ailesindeki influenzavirus A, B ve C tipleridir. İnfluenzavirus A ve influenzavirus B her yıl salgın yapabilir; influenzavirus C ise yalnız hafif hastalıklara neden olur. İnfluenzavirus A, ayrıca pandemilere de neden olabilir. İnfluenzavirus A ile doğal infeksiyon, insanların yanı sıra, domuzlar, atlar, deniz memelileri, sansargiller ve kuşlarda da görülebilir.

İnfluenzavirus A, hemaglütinin ve nöraminidaz yüzey glikoproteinlerine göre alt tiplere ayrılır. Bilinen 15 hemaglütinin alt tipi ve 9 nöraminidaz alt tipi vardır. Kuşlarda tüm alt tipler bulunabilir. İnsanlar arasında dolaşanlar ise yalnız 3 hemaglütinin (H1, H2 ve H3) ve 2 nöraminidaz alt tipidir (N1 ve N2). İnfluenzavirus B’nin ise yalnız bir hemaglütinin ve bir nöraminidaz alt tipi vardır.

Virus suşunun yüzey glikoproteinlerindeki nokta mutasyonlarının birikmesi, önceden toplumda dolaşanla benzerliği olan, ancak ondan farklı bir suş ortaya çıkarır. Buna antijen sürüklenmesi (“antigenic drift”) denir. Toplumun kış aylarında sahneye çıkan böyle farklı suşlara karşı duyarlı olmasından dolayı, her yıl grip salgınları görülür. Yüzey glikoproteinlerinde büyük bir değişme olursa, ya yalnız yeni bir hemaglütinini ya da hem yeni bir hemaglütinini hem de yeni bir nöraminidazı olan, tümüyle “yeni” bir virus ortaya çıkar. Buna antijen kayması (“antigenic shift”) denir. Böyle virusların pandemi potansiyeli vardır.

İnfluenzavirus A’nın diğer önemli bir özelliği de farklı türlere özgü alt grupların, birbirinden genetik materyal alışverişine açık ve böylece farklı bir virusun oluşmasına son derece elverişli olmasıdır. Oluşan yeni virus, insana özgü bir influenzavirustan gen alırsa, insandan insana bulaşma özelliği de kazanabilir. Memeli ve kuş virusları için özgül hücre reseptörlerinin olduğu gösterilmiş olan domuzlar, hem kuş hem de insan ve diğer memeli viruslarıyla oluşabilecek infeksiyonlara duyarlıdır. Bu nedenle de insan ve kuş viruslarına ait genetik materyalin birbirine karıştığı bir “hamur teknesi” görevi yaparak yepyeni bir alt tipin ortaya çıkmasını sağlayabilirler. Son bulgular, insanların da kuş topluluklarında dolaşan kimi influenzavirus alt tipleri için benzer bir rolünün olabileceğini göstermektedir.

Tarihsel olarak incelendiğinde 20. yüzyılda 9-39 yıl arayla antijen kayması sonucu ortaya çıkan yeni virus alt tiplerine bağlı dört ya da beş grip pandemisi olmuştur. 1918-1919 yıllarındaki H1N1 pandemisinin 40-50 milyon kişinin ölümüne neden olduğu tahmin edilmektedir. Ardından 1957-1958 (H2N2), 1968-1969 (H3N2) ve 1977-1978 (H1N1) pandemileri olmuştur. Halen dünya üzerinde H3N1 ve H1N1 virusları birlikte dolaşmaktadır.

Bundan sonra da yeni pandemilerin olması kaçınılmaz gibi görünmektedir. Uğradıkları sık ve kalıcı antijen değişmeleri nedeniyle, dünya üzerindeki influenzavirus aktivitesi sürekli olarak izlenmekte ve grip aşılarının bileşiminde her yıl ayarlamalar yapılması gerekmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) bu amaçla 1947’de başlattığı Küresel Grip Programı’nı uygulamaktadır.

Kuş Gribi :

Bu hastalık, influenzavirus A’ya bağlı olarak genellikle kuşlarda ortaya çıkar. Düzenli sürveyans çalışmaları, göçmen kuşlarda son derece geniş bir influenzavirus A havuzu olduğunu göstermektedir. İnfluenzavirusların 15 hemaglütinin alt tipinin hepsi, kuşları infekte edebilir. Kuşlara özgü bu denli çok sayıda influenzavirus olması, bunlar arasında gerçekleşen gen transferi ve yeniden eşleşme (“reassortment”) sonucunda ortaya çıkan yeni alt tiplerin, insan influenzaviruslarındakinden çok daha sık olduğunu düşündürmektedir.

Su kuşları virusların doğadaki sürekliliğini sağlar. İnfeksiyon, yabanıl kuş topluluklarından kümes hayvanları gibi evcil kuşlara yayılabilir ve bu durum ciddi sonuçlar doğurabilir.

Kümes hayvanlarını infekte eden influenzavirus A, hastalığa neden olma yeteneğine göre ikiye ayrılır. [a] Çok virülan viruslar, patojenitesi yüksek olan kuş gribine (HPAI) yol açar ki bunun bir kuş sürüsündeki mortalitesi %100’ü bulabilir. Kuşlar ilk belirtilerin başladığı gün içinde bile ölebilirler. Bu tablolardan sorumlu viruslar H5 ve H7 alt tiplerindendir. Ancak bu alt tiplerdeki virusların hepsi, patojenitesi yüksek olan kuş gribine yol açmaz. [b] Diğer viruslar ise çok daha hafif bir hastalığa neden olurlar. Patojenitesi düşük kuş gribi (LPAI) geçiren hayvanlarda tüyler kabarır ve yumurta üretimi azalır; hafif solunum yolu hastalığı ve depresyon görülür.

Patojenitesi yüksek olan kuş gribi viruslarının yabanıl kuş topluluklarında bulunmadığı; H5 ya da H7 alt tipindeki patojenitesi düşük olan kuş gribi viruslarının, kümes hayvanları arasında yayıldıktan sonra geçirdikleri mutasyonlarla yüksek patojenite kazandıkları kabul edilmektedir.

Kuşa özgü influenzavirus A H5N1’nin önemi: İnfluenzavirus A H5N1, ilk kez 1961’de Güney Afrika’da balıkçıllardan izole edilmiş olmakla birlikte, patojenitesi yüksek kuş gribi çok daha önceden, ilk kez 1878’de İtalya’da tanımlanmıştır. Kuş gribi virusunun doğal rezervuarı, yeşilbaş ördeklerdir ve infeksiyona en dayanıklı olan kuşlar da bunlardır. Virusları çok uzaklara taşıyabilmelerine ve dışkılarıyla çıkarmalarına karşılık, yalnızca hafif ve kısa süren bir hastalık geçirirler. Evcil ördeklerdeki infeksiyon ise tıpkı tavuklar, hindiler, kazlar ve benzeri kümes hayvanlarındaki gibi öldürücüdür.

Kuşa özgü influenzavirus H5N1 ile oluşan insan infeksiyonunun klinik gidişine ilişkin yayımlanmış bilgiler sınırlıdır. 1997 Hong Kong salgınında hastalananlarda gripteki gibi tipik belirtiler (ateş, boğaz ağrısı, öksürük ve kas ağrıları), göz infeksiyonları, pnömoni, akut sıkıntılı solunum sendromu (ARDS), çoğul organ yetmezliği, lenfopeni, karaciğer enzim düzeylerinde yükselmeler ve pıhtılaşma bozuklukları gibi belirti ve bulgular bildirilmiştir. Salgın, gerek önceden sağlıklı erişkin ve çocukları, gerekse kronik tıbbi sorunları olanları etkilemiştir.

Tüm hayvan ve insan influenzaviruslarının tanısında kullanılan hızlı ve güvenilir testler bulunmaktadır. WHO’nun Küresel Grip Ağı’nda yer alan birçok laboratuvarın, bu testleri yapmak için gerekli yüksek güvenlik olanakları ve reaktiflerin yanı sıra, önemli ölçüde deneyimi de vardır. İnsan gribinin tanısı için hızlı yatak başı testleri de bulunmaktadır.

Kimileri hem tedavide hem korunmada kullanılmakta olan antiviral ilaçlar, influenzavirus A suşlarına karşı başka bir sağlık sorunu olmayan erişkin ve çocuklarda klinik olarak etkilidir. Ancak kullanımlarını sınırlandıran bazı yönleri vardır. Bunların kimileri aynı zamanda pahalı ve stokları sınırlı ilaçlardır.

1997’den Bu Yana İnsanda Belgelenmiş Kuş Gribi Örnekleri :

1996 yılına değin insandan kuş gribi virusunun izolasyonuna ilişkin toplam üç olgunun kaydı bulunmaktayken, bu tarihten sonra kuş gribi viruslarıyla oluşmuş insan infeksiyonlarının profilinde çarpıcı bir artış olmuştur.

• 1997 : Hong Kong’ta, tavuklar arasında kuşa özgü influenzavirus A (H5N1) infeksiyonu salgını çıkmıştır. Bu sırada 18 insan hastalanmış, bunlardan 6’sı ölmüştür. Olgulardan birinde çiftlikte bulunan, 17’sinde ise pazarlarda satılan hastalıklı kuşlarla temas söz konusudur. Salgını kontrol altına almak üzere 3 gün içinde toplam 1.5 milyon kümes hayvanı itlaf edilmiştir. Böylece dünyanın yeni bir pandeminin eşiğinden döndüğü düşünülmektedir.
• 1999 : Hong Kong’ta iki çocukta kuşlardaki patojenitesi yüksek olmayan influenzavirus A H9N2 infeksiyonu kanıtlanmış ve her iki çocuk da iyileşmiştir. Hastalığın geçişinde kümes hayvanlarının rol oynadığı düşünülmüş; ancak insandan insana geçiş olasılığı üzerinde de durulmuştur. 1998-1999’da Çin’de başka insan H9N2 infeksiyonları da bildirilmiştir.
• 2003 : Çin’den yeni dönen Hong Konglu bir baba ve oğlundan kuşa özgü influenzavirus A (H5N1) izole edilmiş, hastalanan baba ölmüştür. Bu iki kişinin nasıl infekte olduğu tam olarak açıklanamamıştır. Öte yandan adamın kızı da Çin’deyken hastalanarak ölmüş, ancak bunun H5N1 virusuna bağlı olup olmadığı belirsiz kalmıştır.
• 2003 : Şubat ayında Hollanda’da kuşlar arasında patojenitesi yüksek olan H7N7 kuş gribi baş göstermiştir. Daha sonra tavuk çiftliği çalışanları ve bunların aile bireyleri arasında konjonktivit ve/veya gripal infeksiyon tablosu biçiminde bir salgın ortaya çıkmış ve bu salgından etkilendiği düşünülen 260 kişiden 82’sinde kuşa özgü influenzavirus A (H7N7) infeksiyonu olduğu doğrulanmıştır. Üç olguda insandan insana geçişle ilgili kanıtlar bulunmuştur. Ayrıca 260 kişiden 6’sının H3N2 virusu yönünden pozitif olduğu gösterilmiş; ancak bunların hiçbiri aynı zamanda H7N7 yönünden de pozitif olarak bulunmamıştır. Bu salgın sırasında profilaktik antiviral ilaç almamış ve infekte kuşlarla temas etmiş olan 57 yaşındaki bir veteriner ARDS tablosundan ölmüştür. Salgını kontrol altına almak üzere toplam 100 milyon olan kuş nüfusundan 30 milyonu bir hafta içinde itlaf edilmiştir.
• 2003 : Aralık ayının ortalarında Hong Kong’da bir çocukta H9N2 infeksiyonu saptanmış ve çocuk iyileşmiştir.

2003-2005 Kuş Gribi Salgını :

2003 Aralık ayının ortalarından beri, Güney Kore’den başlayarak Doğu Asya ülkelerinde tavuk ve ördeklerde görülen patojenitesi yüksek kuş gribi salgınlarının sayısında artış olduğu bildirilmektedir. Kimi yabanıl kuş türleri ve domuzlarda da infeksiyonlar bildirilmiştir. Böyle patojenitesi yüksek kuş gribinin çeşitli ülkelerde aynı zamanda ortaya çıkan salgınlarla birlikte hızla yayılması, eşine hiç rastlanmadık bir durumdur ve veteriner tababetin yanı sıra beşeri tababeti de yakından ilgilendirmektedir.

Kümes hayvanları arasındaki bu salgınların kaygı yaratmasının birkaç nedeni vardır. İlkin, bu salgınların çoğunda “H5N1” olarak bilinen patojenitesi yüksek suşun belirlenmesi, insan sağlığı yönünden özellikle kaygı kaynağı olmuştur. H5N1, yakın geçmişte iki kez tür engelini aşarak insanlarda da ağır ve mortalitesi yüksek bir hastalığa neden olmuş bir alt tiptir ve şimdi de Vietnam ve Tayland’da gittikçe artan sayıda insanı etkilemiştir. İkinci ve daha da önemli bir neden, bugünkü durumun insanlarda yeni bir grip pandemisine yol açması olasılığıdır. Bir kişi, hem kuş hem insan viruslarıyla aynı anda infekte olduğu zaman, her iki türe özgü influenzaviruslar, gen değiş tokuşu yapabilir. İnsan vücudunda gerçekleşen bu gen değiş tokuşu tümüyle yeni bir influenzavirus alt tipinin ortaya çıkmasına yol açabilir ki, bu virusa karşı doğal bağışıklık, varsa bile, ancak çok az kişi için söz konusu olacaktır. Ayrıca, her yıl halen dolaşımda olan suşlara karşı ve mevsimlik salgınlar sırasında insanları korumak üzere hazırlanan kullanımdaki aşılar, böyle tümüyle yeni bir influenzavirusa karşı etkisiz kalacaktır. Yeni virus yeterince insana özgü virus geni de içeriyorsa, yalnız kuşlardan insana değil, insandan insana direkt bulaşma da olabilir. Bu durumda yeni bir grip pandemisinin başlaması için gereken koşullar da sağlanmış olacaktır.

En kaygı verecek durum ise yüksek mortalitesi olan ağır hastalığın art arda birkaç kez kişiden kişiye bulaştığının gösterilmesidir. 1918-1919 büyük grip pandemisi sırasındaki durum böyle olmuştur. 4-6 ayda tümüyle yeni bir influenzavirus alt tipi ortaya çıkmış ve iki yıl boyunca baş gösteren çeşitli infeksiyon dalgaları halinde yeryüzüne yayılmıştır.

Sonuç olarak, insan kökenli virustan insanlar arasında replikasyona ve yayılmaya olanak veren gerekli gen(ler)i almış, ancak farklı bir hemaglütinin yüzey glikoproteini olan, dolayısıyla insanların immünolojik olarak yabancı olduğu yeni bir virus her an ortaya çıkabilir. Bu durumda, tarım ve hayvancılık uygulamaları nedeniyle, çok sayıda insan, domuz ve kuşun bir arada yaşadığı Uzakdoğu’da ortaya çıkacağının işaretlerini 20. yüzyılda vermiş olan bir pandeminin başlaması hiç de sürpriz olmayacaktır.

H5N1 İnfeksiyonu Bugüne Dek :

Kuşlarda : 2004'ün ilk aylarında kümes hayvanları arasında Çin, Endonezya, Güney Kore, Hong Kong, Japonya, Kamboçya, Laos, Tayland ve Vietnam’da saptanmıştır. Güney Kore ve Japonya'daki H5N1 salgınları kontrol altına alınmakla birlikte, Vietnam, Tayland, Endonezya, Kamboçya, Laos ve Çin'deki salgınların ne ölçüde kontrol altına alındıkları belli değildir. Bu salgın sırasında bugüne değin 100 milyonun üzerinde kümes hayvanı ölmüş ya da itlaf edilmiştir. Salgın, 2004 Mart sonlarına doğru geçici olarak kontrol altına alınmışsa da Haziran 2004 sonlarında Çin, Endonezya, Kamboçya, Tayland ve Vietnam'da yeniden baş göstermiş ve Malezya'ya da sıçramıştır.

İnsanlarda : 28 Ocak 2004'ten bu yana (en son 11 Mart 2005 tarihinde olmak üzere) Vietnam’da 51 olgu laboratuvarda doğrulanmış ve bunların 33’ü ölmüştür. Tayland’da da 17 olgudan 12’si ölmüştür. Kamboçya'da  ise fatal bir olgu saptanmıştır. Bu olguların çoğunun infekte kuşlarla veya bunların çıkartılarının kontamine ettiği yüzeylerle temas sonucu geliştiği düşünülmektedir. Vietnam’daki olgulardan izole edilen H5N1 viruslarının genetik dizisi incelenerek tüm genlerin kuşa özgü virusa ait olduğu ve henüz insana özgü influenzavirus genlerinin edinilmesinin söz konusu olmadığı anlaşılmıştır. Güney Kore ve Vietnam’daki suşlar arasında küçük genetik farklılıklar saptanmıştır.

Korunma ve Kontrol : Kuş gribini kontrol altına almak için hastalıklı ve temaslı kuşları imha edip bunları uygun bir biçimde ortadan kaldırmak, çiftlikleri karantinaya almak ve buralara çok sıkı bir biçimde dezenfeksiyon uygulamak gerekir.

Virus 56°C’de 3 saatte, 60°C’de 30 dakikada etkinliğini yitirmektedir; formalin ve iyot bileşikleri gibi yaygın olarak kullanılan dezenfektanlara duyarlıdır. Canlı kümes hayvanlarının gerek ülke içinde gerekse ülkeler arasında hareketlerinin kısıtlanması da önemli bir başka kontrol önlemidir. Bu strateji, insanların virusla temasını azaltmada yardımcı olmaktadır.

En önemlisi dikkatli ve sık el yıkamadır. Ellerin sabun ve su ya da susuz alkol temelli el antiseptikleri kullanılarak temizlenmesi çok önemlidir.

Çiğ kümes hayvanlarının işlenmesi sırasında genel hijyen kurallarına uyulması ve etlerin pişirilerek yenmesi riski azaltacaktır.

Hasta kuşun yumurtası da infekte olabilir; bu nedenle aynı önlemlerin yumurtalar için de alınması gerekir.

Virus dondurmakla öldürülemeyebilir.

WHO, besinlerin içindeki sıcaklık 70°C olacak şekilde pişirilmesini önermektedir.

İnfekte kuşların imhasıyla uğraşanların uygun giysi ve donanım kullanarak infeksiyona karşı korunmaları önerilmektedir.

Dolaşan virustaki antijen sürüklenmesine bağlı değişiklikleri karşılamak için grip aşısının bileşimi her yıl değişmektedir. Ancak insana özgü influenzavirus suşlarına karşı koruyucu olan bu trivalan grip aşısı, H5N1 kuş gribi virusuna karşı korunma sağlamaz.

Bununla birlikte, kümes hayvanları arasında patojenitesi yüksek kuş gribi salgını yaşanan ülkelerde temas riski yüksek olan kişilere, bu aşının yine de kullanılması önerilmektedir.

Bütün bu etkinlikler, pandemik bir suşun ortaya çıkması olasılığını azaltsa da, başka bir grip pandemisini önlemenin mümkün olup olmadığı sorusunu kesin bir biçimde yanıtlamaya olanak yoktur. Bugün için yapılması gerekenler şöyle özetlenebilir :

• Hastalığın kuşlardaki dağılımının incelenmesi
• Göçmen kuşların hareketlerinin izlenmesi
• Doğu Asya’da H5N1 virusu salgınlarının saptandığı ülkelere gidenlerin, kümes hayvanları çiftliklerinden, canlı kuş satılan yerlerden ve kontamine olması olası yüzeylerden uzak durması
• Tanı için testlerin geliştirilmesi
• Ulusal laboratuvar ve sürveyans sisteminin güçlendirilmesi.
• Etkin bir aşı üretimi için çalışmalar yapılması.